A gabonáról IV. – A problémák: búzaallergia, cöliákia és NCGS

1. A búzaallergia

A búzaallergia az immunrendszer reakciója a búzában vagy más gabonában található valamilyen fehérjére (pl. albumin vagy globulin). Ilyenkor a fehérvérsejtek egy típusa a B-sejtek immunoglobulin E antitesteket (IgE) küldenek, hogy megtámadják és semlegesítsék a veszélyesnek tartott fehérjét. 

A reakció viszonylag gyorsan végbemegy, néhány órával vagy akár csak néhány perccel a problémás élelmiszer elfogyasztása után jelentkeznek a tünetek. A tünetek az enyhébbtől az egészen súlyosig sokféle módon megnyilvánulhatnak: izzadás, viszketés, kiütések, hasmenés, görcsös fájdalom, hányás, nehézlégzés, bizonyos testrészek dagadása, vagy akár fulladás és anafilaxiás roham is felléphet, amely a keringés összeomlásával halálhoz is vezethet. A betegnek élethosszig kerülnie kell a problémás fehérjét tartalmazó gabonákat.

2. A cöliákia (lisztérzékenység)

A cöliákia, vagy hagyományos nevén lisztérzékenység, a vékonybelet érintő autoimmun állapot. A lisztérzékenység tehát nem allergia, bár ahhoz hasonlóan antigén-antitest reakcióról van szó. A betegség kiváltó oka a gabonában előforduló glutén, ami egy komplex fehérje. A gluténon belül a prolamin típusú fehérjerész az, ami immunreakciót vált ki az arra hajlamos embereknél. Prolamin típusú fehérjerész a búzában a gliadin, a rozsban a szekalin, az árpában a hordein. A betegség kialakulásához szükséges az örökölt genetikai hajlam, a HLA-DQ2 és a HLA-DQ8 génváltozatok megléte. A genetikai hajlam mellett természetesen a gluténfogyasztás az, ami aktivizálja a betegséget, de legújabban más környezeti faktorokat is feltételeznek, például egyes vírusfertőzéseket vagy a szoptatás hiányát. A cöliákia megjelenhet már gyermekkorban, de sokaknál csak jóval később, felnőtt korban alakul ki. 

Tünetei lehetnek a különböző emésztőszervi panaszok (hasmenés, puffadás), testsúly csökkenés, fáradékonyság, vérszegénység valamint a felszívódási zavarok miatt kialakuló tápanyaghiányok megjelenése, például vashiány. Korábban csak az ilyen emésztőrendszerrel összefüggésben lévő jeleket tartották a cöliákiára jellemző tüneteknek. Manapság viszont már atipusos formákat is ebbe a problémakörbe sorolnak, így például a cöliákia tünete lehet többek között a pikkelysömör és egyéb bőrtünetek, gyermekkorban a növekedés elmaradása, foltokban jelentkező kopaszság, vérszegénység, pszichés zavarok pl. depresszió, skizofrénia, csontritkulás, véralvadási zavarok, ízületi gyulladás, izomgörcsök, meddőség vagy vetélés, másodlagos tejcukor érzékenység, stb. A cöliákia társulhat más autoimmun betegségekkel pl. autoimmun pajzsmirigy alulműködés, SM, lupusz, stb., ezért már egyre gyakoribb (de sajnos még mindig nem általános!) hogy autoimmun betegségek esetén is megkezdődik a cöliákia vagy gluténérzékenység irányába történő kivizsgálás. Mindezek mellett a betegség lehet teljesen tünetmentes is.

Előfordulása világszerte eltéréseket mutat, ami összefüggésben áll a népesség gluténfogyasztásával, például Japánban rendkívül ritka, míg Európában gyakoribb állapot. Magyarországon az előfordulását kb. 1%-ra becsülik (vagy pl. az MSD orvosi kézikönyv 1/85 arányt emleget), de a legtöbb szakember azt is megjegyzi, hogy a korszerűbb diagnosztikai eljárások mellett is nagyon sok a diagnosztizálatlan, illetve a tüneteteket alig produkáló beteg, tehát valószínűleg ennél sokkal nagyobb aránnyal kell számolni. Egy 2012-es vizsgálatban (lásd itt) például a diagnosztizált betegek 80%-a(!) nem is sejtette, hogy cöliákiás. Fontos tehát megjegyezni, hogy a cöiákiás megbetegedések száma az utóbbi évtizedekben meredeken növekszik (lásd itt és itt).

Hogyan károsítja a bélfalat a glutén a cöliákiás betegeknél?
 
Az étkezés során bevitt gliadin (ami egy 266 aminosavból álló polipeptid) a bélnyálkahártyában kölcsönhatásba lép az ott található szöveti transzglutamináz (tTG 2) enzimmel. A szöveti transzglutamináz enzim az, ami megkezdi a gliadin lebontását. Hatására a gliadin elhasad, és kisebb polipeptidláncok keletkeznek, például a 33 aminosavból álló 33-Mer molekula. Az ilyen felhasadt, nehezen emészthető polipeptid molekulák (hivatalos nevükön deamidált gliadin peptidek azaz DGP-k) egyes részletei antigénként viselkednek és kiváltják a szervezet immunreakcióját. Érdekességként érdemes megjegyezni, hogy a transzglutamináz hatására nem csak DGP-k keletkezhetnek, hanem gliadorfinok vagy más néven gluteomorfinok is, melyek hatását manapság egyre több neurológiai betegség kapcsán felvetik (pl. autizmus vagy skizofrénia).
 
A 33-Mer molekula könnyen tud kötődni bizonyos vékonybélben termelődő fehérjékhez is például a szöveti transzglutamináz enzimhez. A kötődés után egy komplex fehérje jön létre, amely egyrészről saját szöveti fehérjéből, másrészről gliadinból áll (gliadin-tTG fehérje komplex). Erre a komplexre az immunrendszer reagál, melyben a saját fehérjerészt is idegenként tekinti, tehát autoantigénről beszélünk. Ennek a folyamatnak a kóros következménye a más, saját struktúrákat felismerő ellenanyagok termelése, pl. a szöveti transzglutamináz ellenes autoantitestek termelése, majd a bélhámsejtek elleni reakciók beindulása ami a bélbolyhok sorvadásához vezet.

A cöliákiás betegeknél általában (de nem minden esetben!) a vékonybél fala is károsodik, ami szövettani vizsgálattal kimutatható. A gliadin ezen kívül a részekre hasadás után képes a bélhámsejtek közötti kapcsolatok meglazításával fokozni a bélfal átjárhatóságát, aminek következtében bizonyos fehérjék vagy félig emésztett fehérjék képesek a vékonybélből a véráramba jutni. Ezt nevezik áteresztő bél szindrómának vagy fokozott bélfal átjárhatóságnak is.(Lásd pl. itt, itt vagy itt.)

A cöliákia diagnózis felállításának viszonylag egyértelmű kritériumai vannak. A betegség diagnózisa a különböző laboratóriumi vizsgálatokon, elsősorban a betegségre jellemző autoantitestek kimutatásán, a vékonybél endoszkópos, illetve szövettani vizsgálatán alapul. A cöliákia diagnózis után az élethosszig tartó szigorú gluténmentes étrend betartása javasolt. A búzán kívül az árpa és a rozs teljes elhagyása szükséges.

Milyen vizsgálatok szükségesek a cöliákia diagnózis felállításához?

A cöliákia diagnózisának felállításához sokféle vizsgálatra van szükség. Először is laborvizsgálatokat szoktak végezni, melyben a betegségre jellemző antitesteket próbálják vérből kimutatni. Ezek a vizsgálatok:
- IgA izotípusú anti-tTG ellenanyag (szöveti transzglutamináz ellenes antitest)
- IgG izotípusú anti-tTG ellenanyag (szöveti transzglutamináz ellenes antitest)
- Anti-endomízium antitest (EMA) (az endomysium az a vékony kötőszövetréteg, amely az egyes izomrostokat borítja. Az anti-endomysium antitesteket a bélfalak folyamatos károsodására válaszként termeli a szervezet.)
- IgG anti-DPG (deamidált gliadin peptid (DGP) ellen termelődött ellenanyag)
- IgA anti-DPG (deamidált gliadin peptid (DGP) ellen termelődött ellenanyag)

Ezen kívül vérből végzett HLA-DQ2 és DQ8 vizsgálatot is érdemes lehet elvégezni a genetikai érintettség meghatározására. Együttes hiányuk nagyon valószínűtlenné teszi a cöliákia fennállását. A specifikus cöliákia vizsgálatok mellett felszívódási zavarokra utaló laborvizsgálatokat is el szoktak végezni pl. hemoglobin, vas, kalcium stb.

Meg szokták vizsgálni továbbá az antigliadin antitestek (AGA) mennyiségét is, ez viszont önmagában, orvosi szempontból nem bizonyítja a cöliákia fennállását. Antigliadin antitestek egyébként a cöliákia diagnózissal nem rendelkező emberek 8-12%-nál is megtalálhatók(!) (Lásd itt.)

A diagnózis felállításához a vékonybél endoszkópiás vizsgálata is meg szokott történni. A vizsgálat során egy kis kamerát vezetnek a nyelőcsövön és a gyomron át a vékonybélbe, és a megfigyelésen kívül a bél több pontjából mintát is vesznek. A mintákon szövettani vizsgálatot  végeznek. A szövettani vizsgálatból a bélbolyhok állapota is látszik, tehát hogy egészséges-e a bélnyálkahártya, vagy a bélbolyhok részleges vagy teljes sorvadása figyelhető-e meg.

3. A nem cöliákiás típusú gluténérzékenység (NCGS vagy NCWS)

A nem cöliákiás gluténérzékenység vagy nem cöliákiás búza érzékenység (egy olyan állapot, ahol a gabona valamelyik alkotórészére reagál a szervezet, és ez a reakció nem autoimmun és nem allergiás jellegű. (Lásd itt és itt.) Az NCGS hivatalosan csak 2012-ben került be a gluténnal kapcsolatos betegségek közé, tehát egy olyan egészségügyi állapotról van szó, amiről még elég keveset tud az orvostudomány, és rengeteg vita övezi. (Lásd itt.) A legfrissebb kutatások alapján egyes szakemberek javasolják a “nem cöliákiás búza érzékenység” (NCWS) terminológiát használni (lásd itt), ugyanis nagyon sok embernél a búzában nem a glutén, hanem más fehérjék okozzák a tüneteket. Mindezek ellenére mivel a “nem cöliákiás glutén érzékenység” kifejezés terjedt el az orvostudományban ennek az állapotnak a megnevezésére, ezért a későbbiekben én is így fogok rá hivatkozni (NCGS), hiába pontatlanabb és félrevezetőbb ez az elnevezés. Az NCGS definició szerint “gluténfogyasztás hatására jelentkező immunológiai, morfológiai, illetve tüneti megnyilvánulás, olyan egyéneknél, akiknél a coeliakia, és/vagy búzaallergia diagnózisa kizárható. Az emésztőszervi (intestinális) és általános (extraintestinális) tünetek gluténmentes diétára megszűnnek/javulnak.”

A kórkép kialakulásában tehát a glutén mellett más ún. nem glutén fehérjéknek (pl. Amiláz-tripszin inhibitorok) és a búzafélékben nagymennyiségben megtalálható fermentálódó oligo- , di-, monoszacharidoknak és polyoloknak is szerepe van. Korábban felmerült, hogy a tüneteket kizárólag a gabonában lévő FODMAP szénhidrátok (pl. fruktánok) okozzák, de a FODMAP szénhidrátok nehezített emésztése csupán az emésztőrendszeri tünetekre ad magyarázatot, az emésztőrendszeren kívüli, más szervrendszereket érintő problémákra (pl. neurológiai tünetekre) nem .

A diagnózis alapját a gluténbevitelre jelentkező tünetek jelentik, melyek a gluténbevitel felfüggesztését követően megszűnnek, ismételt gluténbevitel során újra megjelennek. Szintén alapvető fontosságú, a coeliakia fennállásának szerológiai (vérvétel) és duodenumból vett, szövettani mintavétel útján történő kizárása, illetve búzaallergia kizárása vérből történő specifikus IgE antitest kimutatás és/vagy allergiás bőrteszt segítségével.

A cöliákiás vagy búzaallergiás betegekkel ellentétben az NCGS betegeknek nem szükséges a diéta szigorú betartása, egyénenként változó mértékben képesek tolerálni a gluténbevitelt.

Az NCGS tünetei

Az NCGS tünetei rendkívül sokfélék lehetnek. Felnőttkorban egyre inkább a nem típusos, nem-hasi panaszok jellemzőek.  A glutén és más gabonafehérjék a test szinte bármelyik szövetben okozhatnak különböző problémákat, mint például az emésztőrendszerben, agyban, bőrben, májban, hormonrendszerben, ízületekben stb. (Lásd pl. itt.) Ilyen tünetek lehetnek a  puffadás, hasi fájdalom, hasmenés és székrekedés, neurológiai problémák, krónikus fáradtság, hangulatingadozás, depresszió, fejfájás, tompultság, fáradékonyság, fokozott hajhullás, szájnyálkahártya afták, csont és ízületi fájdalom, zsibbadás, ízületi gyulladás és fájdalom, korai csontritkulás, kezekben és lábakban zsibbadás érzés, anémia, dermatitis, nehezített vagy sikertelen teherbeesés, vetélés, korai menopauza, nem akaratlagos fogyás vagy hízás stb.

Az NCGS-sel összefüggő egészségügyi problémák

A számos kutatás alapján a következő egészségügyi problémák hátterében valószínűsíthető hogy az NCGS is ott áll:

  • Skizofrénia, depresszió és más pszichiátriai kórképek (lásd pl. itt, itt vagy itt)
  • Fibromyalgia (lásd pl. itt)
  • Neurológiai panaszok, fejfájás (lásd pl. itt, itt vagy itt)
  • Dermatitisz és egyéb bőrpanaszok (lásd pl. itt vagy itt)
  • Irritábilis bél szindróma (IBS) (lásd pl. itt vagy itt)
  • Endometriózis (lásd pl. itt vagy itt)
  • Autizmus spektrum zavar (lásd pl. itt)
  • ADHD (lásd pl. itt vagy itt)
  • Epilepszia (lásd pl. itt)
  • 1-es típusú diabétesz (lásd pl. itt)
  • Ataxia (lásd pl. itt)
  • Lassult, ködös gondolkozás (lásd pl. itt vagy itt)
  • Meddőség, vetélés (lásd pl. itt, itt vagy itt)
  • Autoimmun betegségek: pl. Hasimoto (lásd itt vagy itt), sclerosis multiplex, lupusz ,rheumatoid arthritis, stb. (lásd pl. itt és itt)

Tehát senki sem állítja, hogy ezeknek a állapotoknak a hátterében minden esetben, vagy kizárólag csak az NCGS áll, de a fenti betegségek esetén mindenképpen érdemes a táplálkozás irányában is vizsgálódni. (Lásd itt.) Elsőként a hagyományos diagnosztikai módszerekkel kizárni a cöliákiát, és ha nincs pozitív eredmény, akkor 90 napos szigorú glutén és búzamentes diétával (majd visszaterheléssel) megnézni hogy javulnak-e a tünetek vagy egyéb diagnosztikai mutatók.

Mi köze az NCGS-nek az autoimmun betegségekhez?
A NCGS-es betegek között szignifikánsan magasabb az autoimmun betegségek száma. (Lásd itt.) Több tipusú autoimmun betegség és a gluténérzékenység között már egyértelműen sikerült feltárni a gluténérzékenység szerepét. A legegyértelműbb összefüggés az autoimmun pajzsmirigybetegségek és a NCGS között áll fenn, a gluténmentes étrend az esetek többségében a pajzsmirigy antitestek drasztikus csökkenését eredményezi (lásd itt), de többi autoimmun betegség hátterében is valószínűsíthető a gluténérzékenység. Szerencsére egyre több helyről hallom hogy az autoimmun betegség diagnosztizálása után az orvosok étel intolerancia vizsgálatra küldik a beteget, de sajnos ez még mindig nem általános, illetve a jelenlegi orvosi diagnosztikai módszereknek is megvannak a maguk korlátai. 

Egy 2014-es cikk (lásd itt), amelyben a szerző az autoimmun betegségek és a környezeti faktorok közötti összefüggéseket tárja fel, hosszasan szól a tejfehérjék és a gabonafehérjék autoimmun betegségek kialakulásában betöltött szerepéről. Összefoglalásként ezt írja: 
“Ezek a vizsgálatok összességében mind azt mutatják, hogy a cöliákiás és NCGS-es betegekben lévő antitestek reagálnak a különböző étrendből származó antigénekkel valamint a különböző szövetekben megjelenő transzglutamináz enzimmel, ami gyulladásos állapotot gerjeszt.
Habár még csak korlátozott számban állnak rendelkezésünkre olyan vizsgálatok melyek a tej/búza és az autoimmun betegségek kapcsolatával foglalkoznak, a jövőben mindenképpen szükségessé válik az élelmiszerekből származó peptidek és fehérjék immunológiai keresztreakcióknak alaposabb feltérképezése és megértése. Efféle kutatásokra lenne szükségünk ahhoz, hogy valóban részletes tudásunk alakuljon ki arról, hogy mi az étrend szerepe a különböző autoimmun betegségek kialakulásában. Nem utolsó sorban ha megismerjük azokat az étrendi faktorokat amelyek kiváltják az autoimmun reakciókat, akkor ez segítségünkre lesz abban is hogy új terápiákat dolgozhassunk ki az autoimmun betegségek kezelésére.”

Az NCGS gyakorisága

A NCGS gyakoriságát rendkívül nehéz meghatározni, hiszen nincsenek egyértelmű laborvizsgálatok amivel biztosan ki lehetne mutatni ezt az állapotot, ezért maga a diagnózis felállítása sem egyértelmű. A legnagyobb gond viszont az, hogy nagyon sok orvosban és betegben legtöbbször fel sem merül, hogy a táplálkozás, azon belül bizonyos gabonafélék fogyasztása összefüggésben állhat a panaszokkal, ezért el sem jutnak bármiféle diéta kipróbálásáig. Látva viszont, hogy mennyire sokféle tünet és betegség hátterében lehet az NCGS, gyaníthatjuk, hogy a jelenlegi 0.5 -13%-os gyakoriság amit a szakirodalmak emlegetnek még mindig egy rendkívül óvatos becslés. (Lásd itt és itt.) Vannak szakemberek, akik szerint sokkal magasabb számot kapnánk, ha nem vérből vizsgálnánk az antitesteket, hanem székletből, ugyanis ott sokkal korábban jelennek meg és válnak kimutathatóvá mint a vérmintákban. Egy vizsgálat szerint (lásd itt.) a tünetmentes, teljesen egészséges emberek 29%-nál is kimutatható volt az antigliadin antitest székletből. Éppen ezért vannak kutatócsoportok akik akár 20-30 százalék körülire is becsülik az NCGS-ben érintettek népességen belüli arányát. Sőt, vannak olyan vizsgálatok is, amelyek eredménye szerint a glutén az egészséges emberekben is aktivizálja az immunrendszert és áteresztőbbé teheti a bélfalat. (Lásd itt és itt)

A cöliákiára jellemző gének (HLA-DQ2 és HLA-DQ8) a kaukázusi rasszban (európai populációban) kb. 30%-os gyakorisággal jelennek meg. Amikor gluténérzékenység gyakoriságáról gondolkozunk, akkor mindenképpen érdemes figyelembe venni, hogy az emberek közel harmada hordozza ezeket a géneket, miközben a cöliákiára jellemző szerológiai vizsgálatokkal alátámasztható immunválasz nem, vagy még nem alakult ki. Ezek az emberek a gluténérzékenység kockázatát hordozzák, és az NCGS tüneteit mutató emberek közel felénél is kimutatható a genetikai érintettség. Tehát a gluténérzékenység kialakulására az emberek 30%-a mindenképpen magas kockázatot mutat. (Lásd itt és itt.)

Érdekes, és fontos adalék a témához, hogy a cöliákiás betegség esetén is azt feltételezik az orvosok, hogy a betegek jelentős része diagnosztizálatlan marad, hiába vannak meg a cöliákia esetén az egyértelmű diagnosztikus módszerek. (Lásd itt, itt vagy itt.) Ennek oka, hogy sok az olyan beteg akinél nem emésztőrendszeri tüneteket okoz a cöliákia, vagy egyáltalán nem okoz semmilyen tünetet, így el sem jutnak gasztroenterológushoz, pedig az esetükben a szerológiai és egyéb vizsgálatok pozitív eredményt mutatnának. Méginkább így lehet ez a nem cöliákiás típusú gluténérzékenységgel, ami még az orvosok körében is egy kevésbé ismert betegség, és ahol még a diagnosztikai kritériumok is bizonytalanok.

A gabonával kapcsolatos többi poszt:

A gabonáról I. – Néhány alapvetés
A gabonáról II. – Mindennapi kenyerünk akkor és most, azaz hogy nőtt a búza ekkora problémává
A gabonáról III. – A glutén és a gluténmentes étrend
A gabonáról IV. – A gabonafogyasztással összefüggő egészségügyi problémák: a búzaallergia, cöliákia és az NCGS
A gabonáról V. – A gabona fogyasztásával kapcsolatos problémák orvosi diagnosztikája
A gabonáról VI. – A teljes kiőrlésű